RBP

Hlášení úrazu nebo jiného poškození zdraví

Právě se nacházíte ve Společném portálu ZP pro RBP. Kliknutím zvolíte Portál: ČPZP | OZP | VoZP ČR | ZPŠ | Společná zóna

Hlášení úrazu nebo jiného poškození zdraví

Rodné číslo:
Jméno: Příjmení:
Bydliště: Ulice: č. p.:
Město: PSČ:
Zaměstnavatel:   Povolání:
Druh vykonávané práce:
Datum úrazu:    Čas úrazu:    Místo úrazu:    Diagnóza:
Stručně - děj úrazu (podle zjištění u zraněného):
Stručně - příčiny úrazu (podle zjištění u zraněného):
Stručně - odpovědnost úrazu (podle zjištění u zraněného):
Ke zranění došlo v důsledku dopravní nehody:           
Jedná se o úraz:           
Byla zraněnému odebrána krev k prokázání přítomnosti alkoholu či jiné omamné látky:       
Bylo zraněnému vystaveno "Potvrzení pracovní neschopnosti":       
Kdy a kam byl zraněný odeslán na další vyšetření nebo přijat do ústavní péče:
Datum:     Čas:     Kam byl zraněný odeslán:  
Zraněný byl hospitalizován v našem ZZ počínaje dnem: